Também conhecida como: Divertículo de Zenker, Divertículo faringoesofágico, Divertículo de pulsão hipofaríngeo, Divertículo do triângulo de Killian
O divertículo de Zenker é uma herniação mucosa e submucosa da parede posterior da hipofaringe através de uma área de fraqueza muscular conhecida como triângulo de Killian — um locus minoris resistentiae localizado entre as fibras oblíquas do músculo constritor inferior da faringe e as fibras horizontais do músculo cricofaríngeo (porção superior do esfíncter esofágico superior, EES) [1]. Trata-se de um pseudodivertículo (falso divertículo) de pulsão, pois não contém todas as camadas da parede esofágica — a protrusão envolve apenas mucosa e submucosa através do defeito muscular, sem componente muscular próprio [2]. A apresentação clínica clássica inclui a tríade de disfagia cervical progressiva, regurgitação de alimentos não digeridos (às vezes horas após a refeição) e halitose; em divertículos volumosos, pode haver uma massa cervical visível e palpável à esquerda, que aumenta de volume durante a alimentação e pode ser reduzida manualmente com borborigmo [1,3]. O padrão-ouro para o diagnóstico é o esofagograma baritado (videofluoroscopia), que demonstra o saco diverticular com preenchimento de bário e evidencia a disfunção do EES subjacente [1,3,4]. O tratamento definitivo é cirúrgico ou endoscópico (miotomia do cricofaríngeo), com excelentes taxas de sucesso e baixa morbimortalidade em centros experientes.
A fisiopatologia baseia-se em dois mecanismos principais e interdependentes: hipertonia ou incoordenaçãoda contração do músculo cricofaríngeo (EES) e o consequente aumento da pressão intraluminal hipofaríngea [1,2]. Durante a deglutição, a faringe contrai-se enquanto o EES deveria relaxar para permitir a passagem do bolo alimentar; quando há falha desse relaxamento (achalasiase parcial do cricofaríngeo), ocorre resistência aumentada ao fluxo e aumento da pressão intraluminal, que pode atingir valores superiores a 200 mmHg na hipofaringe posterior [2,5]. A pressão crônica e repetitiva é exercida sobre o triângulo de Killian, a área naturalmente hipotrófica entre os dois ventres musculares (constritor inferior e cricofaríngeo), onde a cobertura muscular é mínima ou inexistente. Com o tempo, a mucosa e submucosa herniiam progressivamente através desse defeito, formando um saco que tende a crescer inferiormente e para a esquerda (em ~90% dos casos) pelo menor suporte fascial nessa direção [1,3]. Histologicamente, o saco é revestido por epitélio escamoso estratificado normal com submucosa espessada e, eventualmente, inflamação crônica e fibrose [2].
Patologia essencialmente do adulto idoso. A incidência estimada é de 2 por 100.000 habitantes/ano na população ocidental [1,3]. A prevalência aumenta exponencialmente com a idade: rara antes dos 40 anos, com pico de incidência entre a 7ª e 8ª décadas de vida [1]. Predominância masculina com razão H:M de aproximadamente 3:1 [1,3]. Mais comum em populações de ascendência norte-europeia e caucasiana. Representa ~70% de todos os divertículos esofágicos. A associação com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e com dismotilidade esofágica é descrita, embora a relação causal ainda seja debatida [5].
A tomografia computadorizada não é o método de escolha para o diagnóstico primário do divertículo de Zenker, porém é frequentemente solicitada em investigação de disfagia ou como método de estadiamento pré-operatório, e o achado pode ser incidental em TC cervical ou torácica realizada por outras indicações [1,6]. A TC com contraste oral e/ou endovenoso demonstra o saco diverticular, sua relação com estruturas adjacentes e permite identificar complicações locais (fistulização, abscesso perifaríngeo, pneumonia aspirativa). É especialmente útil no planejamento cirúrgico de divertículos volumosos com extensão mediastinal [6].
Sinais Patognomônicos / Chave
A ressonância magnética tem papel limitado e não é utilizada na rotina diagnóstica do divertículo de Zenker. Pode ser empregada em situações específicas de planejamento cirúrgico de divertículos atípicos ou volumosos, na investigação de complicações (fistulização para estruturas vizinhas) ou quando há suspeita de transformação maligna [7]. As sequências T2 em plano sagital e coronal demonstram o saco diverticular como estrutura de hipersinal (conteúdo líquido ou mucoso), com paredes finas de baixo sinal.
Sinais Patognomônicos / Chave
A radiografia simples do pescoço em perfil pode fornecer pistas diagnósticas importantes, especialmente em divertículos volumosos. O esofagograma baritado (deglutograma ou videofluoroscopia) é o método diagnóstico de eleição, permitindo avaliação dinâmica da deglutição, da morfologia do saco diverticular, da competência do EES e da presença de complicações como retenção alimentar e aspiração [1,3,4]. O exame deve ser realizado com bário de consistência variada (líquido, pastoso e sólido) para avaliação funcional completa.
Sinais Patognomônicos / Chave
Como diferenciar:Localiza-se anterolateral ao esôfago cervical, emergindo abaixo do cricofaríngeo (inferior ao triângulo de Killian), tipicamente à esquerda [1,3]. No esofagograma, o colo do divertículo está ABAIXO da barra cricofaríngea, e o saco projeta-se para frente e lateralmente — em contraste com o Zenker, que emerge ACIMA da inserção do cricofaríngeo e projeta-se POSTERIORMENTE. Na TC, o Killian-Jamieson situa-se anterolateral ao esôfago, não posterolateral. Geralmente menor e de descoberta incidental [1].
Como diferenciar:Localização mediotorácica (nível de T4-T5, ao nível da carina), frequentemente associada a linfonodomegalia mediastinal fibrocálcica (sequela de tuberculose ou histoplasmose) [1,3]. No esofagograma, o saco projeta-se lateralmente com colo LARGO e base larga (não estreita como no Zenker), com morfologia triangular ou conal — é um divertículo verdadeiro (contém todas as camadas) por tração, não de pulsão. Raramente causa disfagia e não há hipertonia do cricofaríngeo associada. Na TC, linfonodos calcificados adjacentes ao colo do saco orientam o diagnóstico [1].
Como diferenciar:Clinicamente há síndrome infecciosa com febre, odinofagia e rigidez cervical — ausente no divertículo de Zenker isolado [6]. Na TC com contraste, o abscesso apresenta realce periférico em anel ('ring enhancement') com centro hipodenso (necrose/pus), espessamento das paredes do espaço retrofaríngeo e edema dos tecidos moles adjacentes. O divertículo de Zenker NÃO realça em anel e não tem espessamento inflamatório dos tecidos moles perissaco na ausência de complicação. Na radiografia lateral, o abscesso produz alargamento difuso do espaço retrofaríngeo (>7 mm em adultos em C2), enquanto o Zenker é uma bolsa circunscrita [6].
Como diferenciar:História clínica de engasgo súbito com corpo estranho é característica. Na TC, o corpo estranho é hiperdenso (osso, espinha de peixe) ou identificável como estrutura de densidade heterogênea; pode haver pneumomediastino se houver perfuração. A ausência de colo diverticular definido e a ausência de disfunção prévia do cricofaríngeo diferenciam do Zenker. Esofagograma com contraste hidrossolúvel (nunca bário em suspeita de perfuração) demonstra o ponto de impactação e eventuais extravasamentos [3].
Como diferenciar:No esofagograma, o carcinoma produz defeito de enchimento irregular, rígido, com 'shouldering' (angulação abrupta das margens superiores e inferiores da lesão), enquanto o Zenker é uma bolsa de paredes lisas e regulares, sem rigidez [1,7]. Na TC com contraste, a neoplasia apresenta espessamento mural irregular e assimétrico com realce heterogêneo, adenopatias regionais e, frequentemente, extensão extramural.
—Importante: carcinoma espinocelular pode desenvolver-se no interior do saco de Zenker (raro, ~0,4–1,5%), e nesse caso a TC mostrará nódulo ou espessamento mural intraluminal com realce — toda irregularidade intraluminal em saco diverticular deve ser biopsiada [7].
Como diferenciar:Tipicamente em adultos jovens (2ª–3ª décadas), apresenta-se como massa cervical lateral de evolução lenta, não relacionada à deglutição [6]. Na TC, é lesão cística de paredes finas com coeficiente de atenuação de 0–20 UH (conteúdo aquoso) ou mais denso se infectado; localização lateral ao eixo faringoesofágico, medial ao músculo esternocleidomastóideo. O divertículo de Zenker é posterior e paramediano, com comunicação demonstrável com a luz hipofaríngea no esofagograma — os cistos branquiais NÃO se comunicam com a faringe (exceto em fístula) [6].
O tratamento do divertículo de Zenker sintomático é sempre intervencionista — não existe terapia clínica definitiva [1,3,4]. A escolha entre abordagem endoscópica ou cirúrgica aberta baseia-se no tamanho do divertículo, anatomia do pescoço, comorbidades do paciente e experiência do centro. A miotomia do cricofaríngeo é o princípio fundamental de qualquer abordagem, pois trata a causa fisiopatológica subjacente — sem ela, a taxa de recorrência é elevada [1,5].
Endoscopia rígida ou flexível com diverticulotomia: método de escolha em divertículos Grau II e III (saco bem desenvolvido, ≥3 cm). Realiza-se secção da parede comum entre o saco e o esôfago (a 'barra cricofaríngea') por eletrocauterização, grampeamento (stapler), CO₂ laser, radiofrequência ou argônio plasma. Taxa de sucesso ~90%, com baixa morbimortalidade e alta hospitalar em 24–48 h. Pode ser repetida em caso de recorrência [4,5].
Miotomia cirúrgica aberta (abordagem cervical esquerda): padrão histórico, indicado em divertículos pequenos (Grau I, saco insuficiente para endoscopia), falha da abordagem endoscópica, anatomia cervical desfavorável e suspeita de malignidade intraluminal. Inclui ressecção ou inversão (diverticulopexia) do saco associada à miotomia cricofaríngea. Taxa de cura ~95%, com mortalidade <1% em centros especializados [1,3].
—Dieta e suporte nutricional pré-operatório: em pacientes com desnutrição significativa ou aspiração ativa, nutrição enteral por sonda ou parenteral pré-operatória é recomendada para otimização clínica [3].
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Esofagograma baritado em incidência lateral esquerda demonstrando divertículo de Zenker de grande volume (Grau III, Morton). Observar saco diverticular de contornos regulares e paredes finas, preenchido por bário denso, projetando-se posteriormente e à esquerda da linha média, com extensão inferior ao nível de C7-T1. O colo diverticular estreito (seta branca) é identificável ao nível do triângulo de Killian, entre as fibras do constritor inferior e o músculo cricofaríngeo. O esôfago cervical (EC) encontra-se desviado anteriormente pela massa diverticular, com estreitamento luminal relativo. Nível de debris alimentares heterogêneos em suspensão no interior do saco. A 'barra cricofaríngea' (indentação posterior no terço superior do EC) é visível acima do colo, confirmando a hipertonia do esfíncter esofágico superior [1,3,4].