Carcinoma Ductal In Situ da Mama

Também conhecida como: CDIS, DCIS, Ductal Carcinoma In Situ, Carcinoma Intraductal, Carcinoma Não Invasivo da Mama

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Proliferação maligna de células epiteliais ductais confinada à membrana basal, sem invasão do estroma adjacente. Representa 20–25% de todos os carcinomas mamários diagnosticados na era do rastreamento mamográfico [1]. A maioria é assintomática e detectada exclusivamente por imagem — em especial pela presença de microcalcificações agrupadas na mamografia. O tratamento cirúrgico adequado é curativo em >98% dos casos, tornando o diagnóstico precoce crítico para evitar progressão para carcinoma invasivo [2].

Fisiopatologia

As células neoplásicas proliferam dentro dos ductos lactíferos sem romper a membrana basal. A necrose central das células de alto grau leva à calcificação distrófica do material necrótico intraluminal — originando as microcalcificações pleomórficas e em molde de ducto (cast-type) visíveis na mamografia.
—Subtipos histológicos: comedo (alto grau, necrose central extensa, pior prognóstico), cribriforme, micropapilar, papilar e sólido [1,2].

Epidemiologia

Predominantemente feminino (>99%). Pico de incidência entre 50–70 anos, coincidindo com a faixa de rastreamento mamográfico ativo. Risco aumentado por história familiar de câncer de mama, mutações BRCA1/2, nuliparidade e uso de terapia hormonal [2].

Modalidade: RM

RM de mama com gadolínio é a modalidade de maior sensibilidade para CDIS (85–95%), especialmente para extensão da doença e detecção de multifocalidade/multicentricidade não visível na mamografia. Indicada para planejamento pré-cirúrgico em casos selecionados [2,4].

Sinais Patognomônicos / Chave

  • •Realce não-nodular segmentar ou linear — padrão mais comum do CDIS na RM
  • •Realce em cluster de anéis (clumped ring enhancement) — alto VPP para CDIS de alto grau
  • •Cinética tipo 2 (plateau) ou tipo 3 (washout) nas curvas de realce — sugere malignidade
  • ↳Realce não-nodular segmentar com distribuição em cluster: VPP >80% para CDIS
  • ↳T2: sinal variável — frequentemente isointenso ao parênquima, sem edema estromal proeminente (diferencia de carcinoma invasivo)
  • ↳—DWI: restrição à difusão presente em CDIS de alto grau (ADC <1,0 × 10⁻³ mm²/s)
  • ↳—T1 pós-contraste: realce precoce e intenso com washout ou plateau nas curvas dinâmicas
  • ↳RM permite mapear a extensão real do CDIS — fundamental quando mamografia subestima o tamanho
  • ↳Multifocalidade e multicentricidade detectadas em 10–20% adicionais vs. mamografia isolada
Modalidade: US

Ultrassonografia tem papel complementar. Frequentemente normal no CDIS puro sem componente invasivo. Útil para guiar biópsia e avaliar linfonodos axilares.
—Sensibilidade para CDIS isolado: ~20–30% [3].

Sinais Patognomônicos / Chave

  • •Ducto dilatado com conteúdo ecogênico intraluminal — forma micropapilar/papilar
  • •Área de ecotextura heterogênea sem massa definida — CDIS extenso de alto grau
  • ↳—Na maioria dos casos de CDIS puro: US normal ou discretamente anormal
  • ↳CDIS de alto grau extenso pode gerar área hipoecogênica mal delimitada sem massa franca
  • ↳Ducto dilatado com material intraluminal ecogênico — pensar em CDIS papilar ou micropapilar
  • ↳US crucial para identificar componente invasivo associado (nódulo hipoecogênico com sombra posterior)
Modalidade: Mamografia

É a modalidade primária e mais sensível para detecção do CDIS. Em 70–80% dos casos, o achado exclusivo são microcalcificações — sua morfologia e distribuição são os principais determinantes da suspeição [1].

Sinais Patognomônicos / Chave

  • •Microcalcificações pleomórficas agrupadas — morfologia heterogênea, tamanhos variáveis
  • •Calcificações em molde de ducto (cast-type / vermicular) — seguem o trajeto ductal, alta especificidade para CDIS comedo de alto grau
  • •Distribuição segmentar ou linear ramificada — segue a arborização ductal, altamente suspeita (BI-RADS 4C/5)
  • •Assimetria focal ou densidade sem calcificações — forma menos comum, <20% dos casos
  • ↳—Calcificações amorfas agrupadas: BI-RADS 4B — valor preditivo positivo intermediário (~30%)
  • ↳—Calcificações pleomórficas finas agrupadas: BI-RADS 4C — VPP ~60–80%
  • ↳Calcificações lineares finas e ramificadas (cast-type): BI-RADS 5 — VPP >95%, altamente sugestivo de CDIS comedo
  • ↳Extensão das calcificações orienta o planejamento cirúrgico — documentar em dois planos (CC e MLO)
  • ↳Nódulo ou distorção arquitetural sem calcificações em <20% — pensar em CDIS micropapilar ou papilar

Adenose Esclerosante

Como diferenciar:Produz microcalcificações agrupadas redondas e amorfas, tipicamente bilaterais e simétricas. Na RM, realce não-nodular difuso com cinética benigna (tipo 1, progressivo).
—Biópsia: a arquitetura lobular está preservada e não há atipia nuclear. CDIS comedo tem calcificações lineares ramificadas e assimetria unilateral — distinção morfológica na mamografia é o primeiro passo.

Carcinoma Lobular In Situ (CLIS)

Como diferenciar:CLIS raramente produz calcificações visíveis na mamografia — quando presentes, são incidentais. Na RM, pode ser oculto. O CDIS tipicamente exibe calcificações pleomórficas ou lineares ramificadas segmentares. A diferenciação definitiva é histológica (células em solta no CLIS vs. coesão e polaridade no CDIS).

Carcinoma Ductal Invasivo (CDI) com Componente In Situ

Como diferenciar:CDI puro forma nódulo hipoecogênico com margens anguladas no US e massa espiculada na mamografia, com realce nodular na RM. O CDIS puro raramente forma massa; quando há nódulo associado às calcificações, suspeitar de componente invasivo. Na RM, realce nodular tipo massa com washout sugere invasão; realce não-nodular segmentar aponta para CDIS puro.

Papiloma Intraductal com Calcificações

Como diferenciar:Papiloma produz ducto dilatado com nódulo intraluminal ao US — distinto da área heterogênea sem massa do CDIS. Calcificações do papiloma tendem a ser grosseiras e centradas em ducto único dilatado.
—CDIS micropapilar pode mimetizar: biópsia a vácuo guiada por estereotaxia é necessária para distinção definitiva.

Necrose Gordurosa com Calcificações Distróficas

Como diferenciar:Necrose gordurosa tem histórico de trauma ou cirurgia prévia. As calcificações são grosseiras, em casca de ovo ou amorfas irregulares, centralmente lucentes. Na mamografia, área de densidade mista com componente gorduroso central é típica. CDIS não tem componente gorduroso e as calcificações são pleomórficas finas sem centro lucente.

Manejo Clínico (Alto Nível)

Biópsia percutânea guiada por estereotaxia (microcalcificações) ou US (quando visível) com agulha de vácuo 9–11G — padrão ouro para diagnóstico histológico [2].
—Tratamento: cirurgia conservadora (lumpectomia) com margens ≥2mm + radioterapia adjuvante para a maioria dos casos. Mastectomia indicada em CDIS extenso (>4cm), multicentricidade, margens persistentemente positivas ou mutação BRCA.
—Linfonodo sentinela: não indicado de rotina no CDIS puro; considerar em casos extensos com suspeita de microinvasão. Tamoxifeno reduz risco de recorrência em tumores RE+ [2].

Dicas Cruciais pro Laudo

  • 1SEMPRE documentar a extensão das microcalcificações em dois planos (CC e MLO) com medida em cm — orienta diretamente o planejamento cirúrgico
  • 2Descrever morfologia E distribuição separadamente: 'Calcificações finas pleomórficas agrupadas em distribuição segmentar no quadrante superolateral da mama esquerda, medindo X cm em sua maior extensão — BI-RADS 4C, recomendar biópsia estereotáxica'
  • 3Não laudar CDIS como 'benigno' apenas por ausência de massa — a maioria dos CDIS não forma massa palpável
  • 4Em RM, realce não-nodular segmentar com clumped ring enhancement = CDIS até prova em contrário — recomendar correlação com mamografia e biópsia
  • 5—Atentar para extensão real: mamografia frequentemente subestima o tamanho real do CDIS em até 1–2cm — RM pré-operatória pode alterar a conduta cirúrgica em 20% dos casos
  • 6Documentar presença de componente invasivo suspeito ao US (nódulo hipoecogênico associado às calcificações) — muda o estadiamento e a conduta axilar
  • [1]1. Sickles EA, D'Orsi CJ, Bassett LW, et al. ACR BI-RADS® Mammography. In: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
  • [2]2. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 4.2023. National Comprehensive Cancer Network; 2023.
  • [3]3. Menell JH, Morris EA, Dershaw DD, et al. Determination of the presence and extent of pure ductal carcinoma in situ by mammography and magnetic resonance imaging. Breast J. 2005;11(6):382-390.
  • [4]4. Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observational study. Lancet. 2007;370(9586):485-492.
Mamografia com magnificação. A anatomia da unidade ductal lobular terminal é demonstrada nesta visão focada, com o lóbulo e os ácinos preenchidos por calcificações grosseiras e heterogêneas (seta grande) e o ducto terminal preenchido por formas lineares ramificadas de calcificações (seta pequena). Aspecto clássico do Carcinoma Ductal In Situ tipo comedo, BI-RADS 5.
Mamografia 1 de 3

Mamografia com magnificação. A anatomia da unidade ductal lobular terminal é demonstrada nesta visão focada, com o lóbulo e os ácinos preenchidos por calcificações grosseiras e heterogêneas (seta grande) e o ducto terminal preenchido por formas lineares ramificadas de calcificações (seta pequena). Aspecto clássico do Carcinoma Ductal In Situ tipo comedo, BI-RADS 5.

Atenção Especial

Principais Complicações

  • —Progressão para carcinoma ductal invasivo: risco acumulado de 20–30% em 10 anos sem tratamento
  • —Recorrência local pós-cirurgia conservadora: 5–15% em 10 anos, especialmente em margens positivas
  • —Metástase axilar: rara no CDIS puro (<2%), mas presente quando há microinvasão oculta

Sempre Avaliar (Associações)

  • Mutações BRCA1/BRCA2 — rastreamento RM anual indicado
  • Hiperplasia ductal atípica (HDA) ipsilateral ou contralateral — risco aumentado de progressão
  • Papiloma intraductal associado — especialmente CDIS micropapilar
  • Doença de Paget do mamilo — CDIS subareolar extenso com invasão epidérmica