Também conhecida como: Acute colonic diverticulitis, Diverticulite sigmoide, Peridiverticulite, Left-sided diverticulitis, Diverticulite de cólon direito (forma asiática)
A diverticulite aguda do cólon é definida como a inflamação de um ou mais divertículos adquiridos da parede colônica, complicada por microperfuração da mucosa diverticular com extravasamento de conteúdo fecal para o tecido pericolônico adjacente [1,2]. Representa a complicação mais frequente da doença diverticular do cólon, que acomete até 65% da população ocidental acima de 65 anos [1]. O quadro clínico clássico inclui dor em fossa ilíaca esquerda (FIE) de instalação progressiva, febre, leucocitose e alteração do hábito intestinal — síndrome que, embora típica, tem sensibilidade de apenas 64–68% para o diagnóstico definitivo, justificando o papel central da imagem [2,3]. A tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste endovenoso é o método diagnóstico padrão-ouro, com sensibilidade de 94–97% e especificidade de 99%, superando o ultrassom e o enema opaco [2,4]. O estadiamento pela Classificação de Hinchey modificada, baseada nos achados tomográficos, orienta a decisão entre tratamento conservador (antibioticoterapia ambulatorial ou hospitalar), drenagem percutânea guiada por imagem e intervenção cirúrgica de urgência ou eletiva [1,3,5].
A fisiopatologia da diverticulite envolve sequência de eventos iniciada pela formação dos divertículos adquiridos (pseudodivertículos) — herniações da mucosa e submucosa através dos pontos de menor resistência da camada muscular circular do cólon, localizados preferentemente nos sítios de penetração dos vasos retos (vasa recta) na tenia mesentérica e antimesentérica [1,2]. Esses pseudodivertículos carecem de todas as camadas da parede, diferindo dos divertículos verdadeiros que contêm muscular própria [1]. O mecanismo desencadeante da diverticulite é a obstrução do colo do divertículo por fecalito ou por conteúdo fecal espessado, gerando hiperpressão intraluminal, isquemia focal da mucosa, proliferação bacteriana e, finalmente, microperfuração com extravasamento de material fecal para a gordura pericolônica [2,3]. A extensão do processo inflamatório determina o espectro clínico: (1) Diverticulite não complicada: inflamação confinada ao tecido pericolônico sem perfuração macroscópica, abscesso ou fistulização — corresponde a ~75% dos casos [1]; (2) Diverticulite complicada: perfuração com formação de abscesso localizado (pericólico ou mesentérico), peritonite purulenta generalizada (perfuração coberta por alças adjacentes), peritonite fecal franca (perfuração livre para a cavidade peritoneal) ou formação de fístula colovesical, colovaginal ou coloentérica [1,3,5]. A localização predominante no sigmoide (>90% dos casos em ocidentais) reflete a maior pressão intraluminal neste segmento pela coluna fecal sólida e pela menor câmara de câmbio [1,2].
A doença diverticular do cólon é uma das condições gastrointestinais mais prevalentes no mundo ocidental, com incidência fortemente relacionada à idade e ao padrão alimentar ocidental [1,2]. A prevalência da doença diverticular aumenta de ~5% abaixo dos 40 anos para 30–50% na sexta década e ~65% após os 85 anos em países ocidentais [1]. A diverticulite aguda ocorre em 10–25% dos portadores de diverticulose ao longo da vida, com incidência anual de ~71 por 100.000 habitantes [1,3]. O sexo masculino predomina abaixo dos 50 anos (razão H:M ~2:1); após essa faixa, equiparam-se ou há leve predominância feminina [2].
—Fatores de risco bem estabelecidos: dieta hipocalórica em fibras, sedentarismo, obesidade (IMC >30), uso de AINEs e corticosteroides (aumentam risco de perfuração), tabagismo e constipação crônica [1,2,3]. Em países asiáticos (Japão, Coreia, China), os divertículos predominam no cólon direito (cecal e ascendente) com etiologia congênita, acometendo pacientes mais jovens (30–40 anos) com apresentação clínica semelhante à apendicite aguda [1,2].
A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste endovenoso (fase portal venosa, 65–70 s) é o método diagnóstico padrão-ouro para diverticulite aguda, com sensibilidade de 94–97% e especificidade de 99% [2,4,6]. Permite o diagnóstico positivo da diverticulite, o estadiamento pela Classificação de Hinchey modificada, a detecção de complicações (abscesso, fistulização, perfuração livre, obstrução) e a exclusão de diagnósticos alternativos graves [2,3,4]. O protocolo ideal inclui fase sem contraste (para caracterização de densidades e cálculos) e fase portal venosa com contraste iodado (80–100 mL, fluxo 3–4 mL/s), utilizando colimação de 0,5–0,625 mm com reconstruções multiplanares coronais e sagitais obrigatórias para avaliação do retroperitônio, bacia e parede colônica [4,6]. O contraste oral (hidrossolúvel) pode ser útil para detecção de fístulas colovesicais ou coloentéricas, mas não é obrigatório na fase aguda [1].
Sinais Patognomônicos / Chave
A ressonância magnética de abdome e pelve é uma alternativa valiosa à TC para diagnóstico de diverticulite aguda em populações onde a redução da exposição à radiação é prioritária: mulheres grávidas, pacientes jovens (<40 anos) e pacientes com diverticulite recorrente que necessitam de múltiplos exames de acompanhamento [2,7]. A sensibilidade da RM para diverticulite é de 86–94% e a especificidade de 88–92%, ligeiramente inferiores à TC, especialmente para detecção de pneumoperitônio pequeno [7]. O protocolo inclui sequências T2 HASTE e SSFP coronais e axiais (avaliação morfológica e detecção de coleções), DWI (detecção de abscessos e focos inflamatórios), T1 com supressão de gordura pós-gadolínio (realce inflamatório e vascular) e sequências de difusão para detecção de complicações [7]. Em gestantes, o protocolo sem gadolínio (T2 e DWI) mantém boa acurácia [2,7].
Sinais Patognomônicos / Chave
A radiografia simples de abdome em posição ortostática e em decúbito dorsal tem papel limitado no diagnóstico direto da diverticulite, sendo incapaz de visualizar os divertículos ou a inflamação pericolônica na maioria dos casos [2,4]. Entretanto, permanece como exame inicial em todo paciente com dor abdominal aguda pela sua capacidade de detectar complicações graves que alteram imediatamente a conduta cirúrgica: pneumoperitônio (perfuração livre) e oclusão intestinal [4]. O enema opaco hidrossolúvel, historicamente utilizado para diagnóstico de diverticulite complicada, foi amplamente substituído pela TC na prática clínica contemporânea, porém ainda pode ser indicado no planejamento pré-operatório para avaliação da extensão da doença e detecção de fístulas [1,4].
Sinais Patognomônicos / Chave
O ultrassom abdominal com compressão graduada tem sensibilidade de 61–84% e especificidade de 84–97% para diverticulite, desempenho inferior à TC porém sem radiação ionizante [2,4]. É indicado como exame de triagem inicial em mulheres jovens (evitar TC na faixa reprodutiva), em crianças, em unidades sem TC disponível e no seguimento de diverticulite confirmada para monitorização de abscessos [2,4]. A técnica de compressão graduada (análoga à utilizada para apendicite) visa deslocar o gás intestinal e aproximar o transdutor da parede colônica sigmoide, melhorando a resolução espacial [4].
Sinais Patognomônicos / Chave
Como diferenciar:O carcinoma colônico pode inflamar e perfurar, gerando quadro clínico e tomográfico que simula diverticulite complicada — a distinção é crítica pois altera radicalmente o tratamento [1,2,4]. Na TC, o carcinoma produz espessamento mural ASSIMÉTRICO, irregular, com perda da diferenciação das camadas murais, frequentemente >4 cm de extensão longitudinal e com componente de massa intraluminal causando estreitamento luminal excêntrico ('apple-core' ou estenose em 'ombros' abruptos) [2,6]. Adenopatias mesentéricas ou retroperitoneais aumentadas e arredondadas (eixo curto >10 mm) são altamente sugestivas de neoplasia [6]. Na diverticulite não complicada, o espessamento mural é SIMÉTRICO, com estratificação mural preservada ('target sign' — camadas concêntricas), extensão longitudinal tipicamente <10 cm, e os divertículos adjacentes são visíveis [1,2,4]. A extensão longitudinal >10 cm com estenose irregular e ausência de divertículos adjacentes ao foco inflamado OBRIGA a colonoscopia de reavaliação 4–6 semanas após resolução do episódio agudo [1,3].
Como diferenciar:A apendicite clássica manifesta-se em fossa ilíaca DIREITA, enquanto a diverticulite sigmoide acomete a FIE — porém, em pacientes com alça sigmoide redundante que se projeta para a FID, ou em diverticulite de cólon direito (forma asiática), a sobreposição topográfica é real [1,2]. Na TC, a apendicite demonstra apêndice dilatado (>6 mm de diâmetro) com parede espessada, periapendicular fat stranding, apendicólito calcificado (em ~30%) — e a origem no ceco é obrigatoriamente identificada [2,4]. Na diverticulite de cólon direito, o apêndice está normal e o foco inflamatório origina-se de um divertículo do cólon ascendente ou ceco, sem relação com a base do apêndice. Em caso de dúvida, a identificação do apêndice normal e pérvio na TC exclui apendicite — ausência de visualização do apêndice não a exclui [4].
Como diferenciar:A doença de Crohn (DC) pode acometer o sigmoide com espessamento mural, fat stranding e abscessos mesentéricos, mimetizando diverticulite [2].
—Os elementos diferenciadores na TC incluem: (1) DC tem espessamento mural transmural com sinal de 'target' em capas (mucosa/submucosa/muscular bem demarcadas), enquanto a diverticulite tem espessamento mais homogêneo; (2) DC frequentemente apresenta envolvimento do íleo terminal com 'cobblestone' mucoso, estenoses fibrosas segmentares e fistulização enteroentérica — padrão multissegmentar que difere da diverticulite focal; (3) DC em paciente jovem (<40 anos) sem diverticulose prévia; (4) 'Comb sign' bilateral na DC vs unilateral e focal na diverticulite; (5) ulcerações aftosas e profundas na mucosa identificáveis em janela de partes moles na TC com contraste oral; (6) história de diarreia crônica sanguinolenta, perda de peso e manifestações extraintestinais [1,2,4].
Como diferenciar:Em mulheres, o abscesso tubovariano (ATO) pode simular diverticulite complicada com abscesso pélvico — ambos produzem dor em FIE, febre e coleção na TC [2,4]. Na TC, o ATO origina-se do ovário e da tuba uterina (estruturas pélvicas internas), com parede espessada e conteúdo heterogêneo, apresentando relação anatômica com o útero e a tuba — e o sigmoide adjacente tem parede NORMAL ou apenas edema reativo extrínseco [4]. Na diverticulite complicada com abscesso pélvico, a coleção está adjacente ao cólon espessado com divertículos inflamados identificáveis e a origem no sigmoide é demonstrável [2,4]. DIP tem espessamento bilateral das trompas e ovários em contexto de corrimento vaginal purulento e história de IST [2]. Em caso de dúvida, a RM com protocolo pélvico tem melhor resolução tecidual para definir a origem ginecológica vs. colônica da coleção [7].
Como diferenciar:A colite isquêmica do sigmoide e do cólon esquerdo pode produzir espessamento mural, fat stranding pericolônico e dor em FIE, confundindo-se com diverticulite [2,6]. Na TC, a colite isquêmica exibe espessamento mural SIMÉTRICO em distribuição segmentar do 'watershed area' (ângulo esplênico e sigmoide proximal — territórios de menor perfusão colateral), com 'thumbprinting' (indentações murais por edema submucoso), pneumatose intestinal em casos avançados e ausência de divertículos inflamados como foco causador [2,6].
—O contexto clínico é fundamental: pacientes mais idosos com aterosclerose conhecida, doença arterial periférica, insuficiência cardíaca ou pós-intervenção aórtica; diarreia sanguinolenta (característica da colite isquêmica) vs. constipação da diverticulite [2]. Pneumatose intestinal (ar na parede colônica — hipodensidade linear submucosa) indica necrose transmural e é raramente vista na diverticulite, sendo praticamente diagnóstica de isquemia grave [6].
Como diferenciar:A endometriose profunda do sigmoide causa espessamento mural e sintomas pélvicos cíclicos em mulheres em idade reprodutiva, podendo mimetizar diverticulite crônica ou recorrente na TC [7]. Na TC com contraste, a endometriose produz espessamento mural sigmoide de contorno LISO e regular, com 'kinking' (angulação) do segmento comprometido por fibrose retráctil, sem fat stranding pericolônico agudo (ausência de inflamação aguda) e sem divertículos inflamados identificáveis [7]. Na RM, a endometriose é identificada como focos de hipossinal T2 ('shading' em T2) e hipersinal T1 com supressão de gordura (hemossiderina) na parede colônica ou no fundo de saco de Douglas — padrão inexistente na diverticulite. A correlação com o ciclo menstrual (dor cíclica, dismenorreia, dispareunia) e a idade da paciente orientam o diagnóstico [7].
Como diferenciar:Agrupamento de linfonodos mesentéricos aumentados (eixo curto >5 mm) na região ileocecal ou pericólica pode produzir dor abdominal e febre simulando diverticulite — especialmente em crianças e adultos jovens [4]. Na TC, a adenite mesentérica apresenta linfonodos arredondados com realce homogêneo, sem espessamento da parede colônica e sem divertículos inflamados identificáveis; o fat stranding é perilinfonodal, não pericolônico [4]. A ausência de espessamento mural colônico e de divertículos é o elemento discriminador central — na diverticulite, o espessamento da parede sigmoide com os divertículos circundantes é a âncora diagnóstica [2,4].
—Contexto epidemiológico: adenite mesentérica em jovens associada a infecção por Yersinia enterocolitica, adenovírus ou após gastroenterite recente [4].
Como diferenciar:O carcinoma de ovário avançado com implantes peritoneais no sigmoide e compressão extrínseca pode gerar espessamento mural secundário e dor pélvica esquerda [6]. Na TC, a neoplasia ovariana produz massa anexial sólida ou sólido-cística com realce heterogêneo, ascite peritoneal, carcinomatose com implantes omentais ('omental cake'), espessamento peritoneal — e o espessamento sigmoide é EXTRÍNSECO, sem espessamento mural primário da mucosa [6]. Na diverticulite, a origem inflamatória intramural com divertículos identificáveis no foco é a âncora diagnóstica; não há massa ovariana, implantes peritoneais ou ascite volumosa. O marcador CA-125 elevado orienta para neoplasia ovariana, embora inespecífico [2,6].
O tratamento da diverticulite aguda é guiado pelo estadiamento de Hinchey modificado e pela condição clínica do paciente [1,3,5]. Diverticulite não complicada (Hinchey 0): pacientes sem sinais de sepse, imunossupressão, comorbidades graves ou sinais peritoneais podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos orais de amplo espectro por 7–10 dias — ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h + metronidazol 500 mg VO 8/8h, ou amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO 12/12h — com dieta líquida e seguimento ambulatorial em 48–72 h [3]. Estudos recentes questionam a necessidade de antibioticoterapia em diverticulite leve confirmada por TC sem complicações (AVOD trial, DIABOLO trial) — conduta sem antibiótico pode ser considerada em casos selecionados [3]. Diverticulite complicada com abscesso (Hinchey Ia/Ib/II): hospitalização com antibioticoterapia intravenosa (piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h ou ceftriaxona 2 g IV/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h); abscessos ≥3–4 cm indicam drenagem percutânea guiada por TC ou US, evitando cirurgia de urgência em 70–80% dos casos [1,3,5]. Peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV): cirurgia de urgência — a operação de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal) permanece o padrão em condições de emergência por peritonite fecal, com reconstrução do trânsito intestinal em segundo tempo (3–6 meses) [1,3]. Lavagem laparoscópica com drenagem da pelve é alternativa no Hinchey III em centros especializados com paciente hemodinamicamente estável [3,5].
—Sigmoidectomia eletiva laparoscópica: indicada após resolução do episódio agudo em pacientes com diverticulite recorrente (≥2 episódios), complicações (abscesso, fistulização), estenose sintomática ou em imunossuprimidos após primeiro episódio [1,3].
—Colonoscopia de reavaliação: obrigatória 4–6 semanas após resolução do episódio agudo para excluir adenocarcinoma colônico subjacente — especialmente em primeiro episódio, doença atípica e espessamento mural ≥10 cm na TC [1,3].
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Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste endovenoso — fase portal venosa (65 s). Corte axial ao nível do sigmoide. Achados de diverticulite aguda sigmoide complicada (Hinchey Ib): (1) Espessamento segmentar e simétrico da parede do sigmoide (seta branca, espessura ~8 mm, extensão ~6 cm) com hipervascularização mural e preservação relativa da estratificação das camadas murais — padrão inflamatório; (2) Múltiplos divertículos no sigmoide adjacente ao foco inflamado (cabeças de seta), alguns contendo ar, confirmando a doença diverticular subjacente; (3) Extenso fat stranding pericolônico: hiperdensidade difusa da gordura do mesossigmoide e da gordura pelvica perissigmoide (densidade -30 a -15 UH, vs. gordura normal -100 UH) — indicando inflamação ativa pericolônica; (4) Coleção hipodensa com realce periférico em anel ('ring enhancement', seta amarela, 3,2 × 2,8 cm) contendo pequenas bolhas de ar interno (pneumatia intracoleção), adjacente à parede posterior do sigmoide — abscesso pericólico comunicante com o lúmen colônico (Hinchey Ib). Bexiga e vasos ilíacos normais. Sem pneumoperitônio ou líquido livre peritoneal.
—Estadiamento: Hinchey Ib — candidato a drenagem percutânea guiada por TC + antibioticoterapia intravenosa [1,3,5].